ТРЕХЭТАПНАЯ МОДЕЛЬ ПРЕПОДАВАНИЯ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ "ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ" НА СПЕЦИАЛИТЕТЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

• Рубанова Оксана Ивановна
• Перепелица Светлана Александровна

Резюме

Представлен опыт преподавания боевой хирургической травмы конечностей в составе цикла "Травматология и ортопедия" на основе внедрения подхода "перевернутый класс" студентам, обучающимся по специальности 31.05.01 Лечебное дело. Предлагаемая система преподавания в Х семестре обучения в медицинском институте способствует осознанному формированию ПК‑4 "Способен распознавать и оказывать медицинскую помощь в экстренной или неотложной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти [остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и/или дыхания)]", ОПК‑4 "Способен применять медицинские изделия, предусмотренные порядком оказания медицинской помощи, а также проводить обследования пациента с целью установления диагноза" и ОПК‑7 "Способен назначать лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности". В результате трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы с использованием подхода "перевернутый класс" средний балл уровня теоретических знаний увеличился с 3,9±0,7 до 4,3±0,6 балла, практических - с 3,7±0,9 до 4,4±0,6 балла (p<0,01).

Ключевые слова: трехэтапная модель обучения; боевая хирургическая травма; этапы оказания помощи; "перевернутый класс"; медицинская подготовка

В настоящее время перед высшими образовательными учреждениями поставлена задача - сформировать у обучающихся комплекс компетенций в области оказания высококвалифицированной медицинской, в том числе и неотложной, помощи пациенту с травматическими повреждениями. Результативное решение этой задачи возможно с помощью современных образовательных технологий, разработки и активного использования междисциплинарного подхода в обучении студентов, что обусловлено ростом объема медицинской информации, работой врачей в сложных условиях практики неотложной хирургии, травматологии-ортопедии [1].

В настоящее время сформулирована и закреплена законодательно доктрина компетентностного подхода в медицинском образовании. Во время обучения на уровне специалитета по специальности 31.05.01 Лечебное дело у студентов формируются универсальные, общепрофессиональные и профессиональные компетенции [2]. Особого внимания заслуживает профессиональная компетенция ПК‑4: "Способен распознавать и оказывать медицинскую помощь в экстренной или неотложной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти [остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и/или дыхания)]", которая формируется при изучении большинства клинических дисциплин. В каждой из них изучаются аспекты оказания профильной неотложной медицинской помощи.

Для дисциплины "Травматология и ортопедия" актуальными вопросами являются аспекты оказания неотложной помощи при травматических повреждениях различной этиологии, в том числе боевой хирургической травмы конечностей. Также в рамках изучения дисциплины формируются общепрофессиональные компетенции ОПК‑4 "Способен применять медицинские изделия, предусмотренные порядком оказания медицинской помощи, а также проводить обследования пациента с целью установления диагноза" и ОПК‑7 "Способен назначать лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности".

В основе преподавания дисциплины "Травматология и ортопедия" наряду с традиционными методами обучения (лекционный курс, семинарские занятия) широко используются такие инновационные технологии, направленные на формирование клинического мышления, как интерактивные средства обучения, алгоритмический подход, методика "деловой игры" [3] и др. Один из методов освоения компетенций - симуляционное обучение, основанное на реалистичном моделировании, имитации конкретной клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего применяются биологические, механические, электронные и виртуальные модели [4]. В целях снижения частоты ошибок при применении мануальных хирургических навыков на пациенте на начальном этапе практической подготовки в настоящее время используют новые средства - так называемые специализированные тренинг-центры drylab, simlab и wetlab [5].

Оптимальным инструментом для изучения темы боевой хирургической травмы конечностей в цикле "Травматология и ортопедия" является педагогический подход "перевернутый класс" (ПК), поскольку он обладает доказанной эффективностью в сфере медицинского образования [6]. В основе данного подхода лежит изменение организации учебного процесса. Теоретический материал изучается студентами самостоятельно во внеаудиторные часы, в то время как на семинаре обсуждается материал с применением активных форм обучения [7]. В современных геополитических условиях традиционный подход к подготовке медицинских кадров в части изучения боевой травмы конечностей в цикле "Травматология и ортопедия" далеко не полный. В связи с этим возникает необходимость разработки и апробации на практике новых педагогических технологий освоения студентами данной темы.

Цель работы - оценить результаты внедрения в практическую педагогическую деятельность новой трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы конечностей в рамках дисциплины "Травматология и ортопедия" специалитета по специальности 31.05.01 Лечебное дело.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 студентов V курса специалитета по специальности 31.05.01 Лечебное дело, изучавших дисциплину "Травматология и ортопедия". Для подготовки к занятию по теме "Боевая хирургическая травма конечностей" студенты получили подробный план подготовки к занятию, неограниченный доступ к лекционному материалу в онлайн-режиме, перечень учебников и учебных пособий по теме занятия. Все учебные пособия и учебники находятся в свободном доступе. Использована трехэтапная модель обучения, включающая следующие этапы.

I этап, методика ПК - самостоятельное изучение теоретического материала соглас­но учебному плану дисциплины.

II этап - семинарское занятие, на котором обсуждались отдельные вопросы, вы­звавшие у студентов наибольшие трудности в процессе подготовки. Все обучающиеся разделились на 9 малых групп, из них 6 групп по 3 человека и 3 группы по 4 человека. Каждая группа получила клинический кейс, обсуждала его, формулировала клинический диагноз, принимала решение по тактике ведения пациента. В конце занятия обсуждались вопросы, которые вызвали затруднения в изучении.

III этап - симуляционный тренинг с использованием манекена "Мэтти-Мэн" в модификации травматического повреждения конечностей с имитацией кровотечения. Студенты также работали в малых группах по 3-4 человека, оказывая этапную медицинскую помощь (этапы тактической медицины, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи) и определяя очередность эвакуации. Занятия проводились в Региональном ресурсном центре симуляционного обучения и аккредитации в медицине ФГАОУ ВО "БФУ им. И. Канта".

Для занятий разработано несколько клинических кейсов и симуляционных сценариев, включающих огнестрельные и минно-взрывные ранения верхней и/или нижней конечностей с повреждением и без повреждения костей.

С целью освоения всех необходимых практических навыков медицинской помощи при травматических, в том числе боевых, повреждениях конечностей каждая малая группа полностью выполняла все симуляционные кейсы.

Разработаны следующие симуляционные кейсы:

· огнестрельное ранение верхней и/или нижней конечностей с повреждением костей (огнестрельный перелом);

· огнестрельное ранение верхней и/или нижней конечностей без повреждения костей;

· минно-взрывное ранение, неполный отрыв верхней конечности на уровне средней трети предплечья;

· минно-взрывное ранение, неполный отрыв нижней конечности на уровне нижней трети голени;

· минно-взрывное ранение, полный отрыв нижней конечности на уровне ниж­ней трети голени.

Студентам на каждом этапе обучения предстояло продемонстрировать последовательность и содержание необходимых действий в конкретной ситуации, а также продемонстрировать такие практические навыки, как тугая тампонада раны, в том числе с использованием местных гемостатических средств; наложение давящей повязки и кровоостанавливающего жгута (турникета); установка внутривенного периферического катетера и проведение инфузионной терапии; иммобилизация стандартными транспортными шинами при переломах костей конечностей и ауто­иммобилизация; катетеризация мочевого пузыря; туалет и первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, ампутация по типу первичной хирургической обработки (ПХО); профилактика гипотермии - использование термоизолирующего одеяла при эвакуации. Практические навыки студентов оценивали по разработанным чек-листам.

На дебрифинге обсуждались детали выполнения симуляции, а также теоретические вопросы и сложные разделы симуляции. На всех этапах обучения преподаватель выступал в роли модератора, был в постоянном контакте со студентами, отвечал на все вопросы.

В конце II и III этапов обучающимся предложено онлайн-анкетирование с применением сервиса Google-формы (табл. 1). Все участники исследования подтвердили свое согласие на участие в исследовании с помощью электронной формы.

Статистический анализ. Категориальные переменные анализировали путем вычисления доли (в процентах) каждого значения. Если распределение данных в вариационном ряду носило нормальный характер, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD) с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2013. Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического t-критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

На семинарских занятиях в процессе решения клинического кейса студенты каждой группы формулировали предварительный диагноз боевой хирургической травмы конечностей, принимали решение по тактике ведения пациента, необходимости в лечебно-диагностических мероприятиях на всех этапах лечения пострадавшего. В ходе обсуждения каждого кейса преподаватель непрерывно оценивал правильность выбранной студентами тактики, уделяя особое внимание морфологии огнестрельной раны и минно-взрывного ранения, клиническим проявлениям в зависимости от баллистических свойств огнестрельного оружия. В случае неверно выбранного клинического решения педагог наводящими фразами и вопросами мотивировал обучающихся к принятию верного решения. Следует отметить, что лишь в одном случае малая группа из 3 человек при решении клинической задачи не прислушалась к наводящим фразам преподавателя и допустила в своих рассуждениях критическую ошибку. Данный результат показал хороший уровень самоподготовки студентов к семинарскому занятию по методике ПК.

Наибольшие затруднения у студентов вызвали отдельные вопросы диагностики, а также последовательности оказания медицинской помощи при сочетанности повреждений, например диагностика сопутствующего огнестрельного торакоабдоминального ранения. В ходе дебрифинга обсуждались все проблемные вопросы, и каждая малая группа получила обратную связь как от преподавателя, так и от обучающихся всей группы.

Симуляционный тренинг начинали с проведения оценки ранее освоенных на других циклах практических навыков с помощью разработанных чек-листов. На рис. 1 представлены результаты освоения сформированных ранее навыков. Лучше всего у студентов сформировались навыки наложения давящей повязки, кровоостанавливающего жгута и иммобилизация конечности. Остановку наружного кровотечения методом тугой тампонады раны хорошо провела половина студентов, отлично - 30%, а у 20% навык не сформирован. Установка периферического катетера вызвала значительные затруднения у большинства студентов. Всего 15% обучающихся выполнили алгоритм, что соответствует оценке "отлично", 40% - допустили некоторые неточности, и их действия оценены как "хорошо", и 45% студентов не смогли установить периферический катетер.

После оценки имеющихся практических навыков обучающиеся разделились на малые группы и решали симуляционные кейсы. На каждом этапе лечения студенты должны были сформулировать последовательность и содержание необходимых действий в конкретной ситуации, определить метод остановки наружного кровотечения и продемонстрировать необходимый практический навык (наложение кровоостанавливающего жгута или турникета; выполнение тугой тампонады раны, в том числе с использованием местных гемостатических средств; наложение давящей повязки); провести иммобилизацию стандартными транспортными шинами при переломах костей конечностей или аутоиммобилизацию; установку внутривенного периферического катетера и применение инфузионной системы; катетеризацию мочевого пузыря; придание физиологического положения при эвакуации; профилактику гипотермии с помощью термоизоляционного одеяла (рис. 2).

Освоение новых компетенций (туалет и первичная хирургическая обработка огнестрельной раны; ампутация по типу первичной хирургической обработки) вызвало определенные затруднения у части студентов. Большинство студентов знали этапы проведения операций, но демонстрация навыка вызвала определенные трудности. Некоторые студенты не знали противопоказания к наложению первичных швов при боевой хирургической травме, и у них не сформировался навык дренирования огне­стрельной раны.

Последний этап выполнения симуляционного кейса - определение необходимости и очередности эвакуации пострадавшего на следующий этап лечения, то есть проведение медицинской сортировки. Необходимость в продолжении этапного лечения была определена во всех случаях верно, а навык определения очередности эвакуации сформировался недостаточно.

Следует также отметить, что 15% студентов показали высокий уровень не только теоретической, но и практической подготовки, проявляя лидерские качества при работе в малых группах. Большая часть этих студентов определилась с выбором специальности хирургического профиля (хирургия, травматология и ортопедия, отоларингология).

На дебрифинге студенты при активном направляющем содействии преподавателя участвовали в обсуждении деталей выполнения симуляции, которые вызвали затруднения, приходили к выводу о последствиях неверно выполненной компетенции, а также о важности знания алгоритма действий. Ошибки при освоении новых компетенций допущены студентами, скорее всего, в результате недостаточно внимательного изучения теоретического материала в ходе самоподготовки. Преподавателю необходимо дополнительно акцентировать внимание на проблемных вопросах обучающихся при решении клинического кейса.

По результатам проведенного онлайн-анкетирования в конце II и III этапов обучения возможность участвовать в трехэтапном проекте освоения темы "Боевая хирургическая травма конечностей" была встречена студентами положительно. Результаты анкетирования после II этапа обучения показали, что 2/3 студентов предположили, что "обучение будет проходить интереснее", но после III этапа большинство высказали мнение, что новый формат является "интересным обучением" (рис. 3).

Актуальным был вопрос затрат времени на подготовку к занятиям (рис. 4). Большинство студентов после II этапа обучения считали, что для подготовки к последнему этапу обучения затратят обычное количество время, но после III этапа мнения перераспределились. Количество респондентов, затративших столько же времени, сколько обычно, уменьшилось в 1,4 раза, а затративших больше времени увеличилось в 1,9 раза, при этом также увеличилось количество студентов, которые меньше времени провели при подготовке к занятиям.

Важным является вопрос о взаимодействии преподавателя и студентов во время обучения. После II этапа мнения студентов по этому вопросу были равнозначными, однако после III этапа 86,7% респондентов указали на значительный рост коммуникации "преподаватель-студент" в условиях центра симуляционного обучения (рис. 5).

Уверенность в том, что новый формат обучения улучшит освоение профессиональных компетенций, в ходе анкетирования высказали 100% студентов.

Одна из целей обучения - формирование навыка критического отношения к полученным знаниям и практическим навыкам. В конце цикла обучающимися проводилась оценка собственных достижений по 5-балльной шкале. Результаты опроса представлены на рис. 6. После II этапа 20% обучающихся оценили свой уровень теоретических знаний на 5 баллов, 63,3% - на 4 и 16,7% - на 3 балла. После III этапа ситуация изменилась, и количество студентов, оценивших уровень своих знаний на 5 баллов, увеличи­лся в 2 раза, при этом произошло снижение в позициях "3" и "4" балла. Общая доля теоретических знаний, оцененная студентами на 4 и 5 баллов, составляет 90%. Уровень освоения практических компетенций после II этапа на 4 и 5 баллов оценили 67,2% обучающихся. Обращает на себя внимание тот факт, что 32,8% респондентов оценили собственные практические навыки лишь на 3 и 2 балла. После III этапа отношение к сформированности собственных практических навыков по дисциплине кардинально изменилось, 96,7% обучающихся высоко оценили уровень полученных навыков, тем не менее 3,3% обучающихся не смогли улучшить свои результаты.

По результатам анкетирования по окончании III этапа изучения предложенной темы подход ПК превзошел ожидания обучающихся практически по всем позициям. Использование подхода ПК в трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы в цикле "Травматология и ортопедия" позволило улучшить уровень теоретических знаний по теме занятия. Средний балл уровня знаний в результате трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы конечностей с использованием подхода ПК увеличился с 3,9±0,7 до 4,3±0,6 балла (p<0,01). Данный результат подтверждает высокую мотивацию обучающихся в форме ПК к познавательной деятельности [16, 17].

Представляется особенно важным улучшение уровня практических навыков по теме занятия при использовании подхода ПК, что при трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы способствовало увеличению среднего балла уровня знаний с 3,7±0,9 до 4,4±0,6 балла (p<0,01).

Ряд исследователей выражают озабоченность тем, что выпускники медицинских вузов имеют недостаточные знания, слабые практические навыки и, как результат, не соответствуют запросам потенциальных работодателей [8], поэтому проблемы совершенствования подготовки будущих врачей в настоящее время привлекают особое внимание практикующих работников, руководителей медицинских учреждений, всей медицинской общественности [9].

Полученный результат научного исследования подтверждает проблему актуальности формирования уровня практических навыков студентов старших курсов медицинских вузов [10], а также необходимость максимального приближения процесса подготовки кадров к современным нуждам практической медицины [11, 12].

Данные литературы и результаты, полученные в ходе занятий, при оценке простых практических навыков (тугая тампонада раны, установка периферического катетера) свидетельствуют о необходимости обновления методического обеспечения учебного процесса, в котором одним из условий успешного побуждения к поисковой деятельности в процессе обучения является оптимизация мотивационных установок студентов-медиков.

Известно, что подход ПК на семинарских занятиях в медицинском институте позволяет качественно изменить образовательный процесс [13-15], повысить уровень освоения дисциплины, выстроить активное взаимодействие как между самими студентами, так и между студентами и преподавателем [16], а также прорабатывать 3 уровня пирамиды Миллера: 1) знает материал; 2) знает, как сделать манипуляцию; 3) показывает, как это делается [17-19].

В трехэтапной модели преподавания боевой хирургической травмы на основе внедрения подхода ПК 2-й уровень пирамиды Миллера ("знает, как") подтверждает, что студент может применять имеющиеся знания для решения клинических ситуационных задач, что относится к уровню когнитивных умений. Однако успешное выполнение письменных заданий, решение клинических ситуационных задач не могут показать, как будет действовать начинающий врач в реальной клинической ситуации. III этап модели преподавания боевой хирургической травмы, который проходит на базе Регионального ресурсного центра симуляционного обучения и аккредитации в медицине, соответствует 3-му уровню пирамиды - "показывает, как". Этот уровень соответствует практическим умениям, навыкам и компетенциям в условиях симуляции. Безусловно, освоение новых компетенций при изучении боевой хирургической травмы конечностей, которые вызвали определенные затруднения на этапе "показывает, как", требует дополнительных занятий по их формированию.

Возможность студентам выступать на дебрифинге не только в роли ученика, но и в роли наставника особенно позитивно воспринимается обучающимися и способствует формированию глубоких знаний в рамках подхода ПК.

Заключение

На современном этапе подготовки медицинских кадров трехэтапная модель преподавания боевой хирургической травмы конечностей в цикле "Травматология и ортопедия" на основе внедрения подхода ПК является оптимальной, поскольку способствует лучшему освоению теоретических знаний, практических компетенций и способствует формированию ПК‑4 "Способен распознавать и оказывать медицинскую помощь в экстренной или неотложной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти [остановка жизненно важных функ­ций организма человека (кровообращения и/или дыхания]", ОПК‑4 "Способен применять медицинские изделия, предусмотренные порядком оказания медицинской помощи, а также проводить обследования пациента с целью установления диагноза" и ОПК‑7 "Способен назначать лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности".

Литература

1. Spalding C.N., Rudinsky S.L. Preparing emergency medicine residents to disclose medical error using standardized patients // West. J. Emerg. Med. 2018. Vol. 19, N 1. Р. 211-215.

2. Приказ Министерства науки и высшего образования РФ от 12 августа 2020 г. № 988 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования - специалитет по специальности 31.05.01 Лечебное дело".

3. Адамович Г.А., Решетников А.Н., Левченко К.К. Преподавание травматологии и ортопедии на кафедре высшей школы в современных условиях // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 5. С. 117.

4. Свистунов А.А., Горшков М.Д. Симуляционное обучение в медицине. Москва. Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. 288 с.

5. Давыденко В.В., Яшин С.М., Рейтель Р.П. Современные проблемы и возможности обучения хирургическим манипуляциям // Материалы I Международного научного конгресса "Педагогика и психология в медицине: проблемы, инновации, достижения". Санкт-Петербург, 2021. С. 89-95.

6. Moraros J., Islam A., Yu S. et al. Flipping for success: evaluating the effectiveness of a novel teaching approach in a graduate level setting // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 28. P. 15-27. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-015-0317-2

7. Hurtubise L., Hall E., Sheridan L., Han H. et al. The flipped classroom in medical education: engaging students to build competency // J. Med. Educ. Curric. Dev. 2015. Vol. 2. P. 35-43. DOI: https://doi.org/10.4137/JMECD.S23895

8. Вяткина Н.Ю., Присяжная Н.В., Вассерман Б.А. Трудовая занятость выпускников медицинских вузов: основные дис­курсы изучения // Социология медицины. 2018. Т. 17, № 2. С. 88-97. DOI: https://doi.org/10.18821/1728-2810-2018-17-2-88-97

9. Золин И.Е Рынок труда и проблема дефицита кадров // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2019. № 10. С. 59-63. DOI: https://doi.org/10.23672/SAE.2019.10.38993

10. Золин И.Е., Иудин А.А., Иудин Д.И., Иудин А.И. Отношение студентов-медиков к учебной программе подготовки врача // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2023. Т. 14, № 1. С. 102-124. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2023-14-1-102-124

11. Шейман И.М., Cажина С.В. Кадровая политика в здравоохранении: как преодолеть дефицит врачей // Мир России. Социология. Этнология. 2018. Т. 27, № 3. С. 130-153. DOI: https://doi.org/10.17323/1811-038X-2018-27-3-130-153

12. Решетников А.В., Присяжная Н.В., Павлов С.В., Морозов А.П., Петров М.А., Кутакова Ю.Ю. и др. Молодой медицинский специалист на рынке труда: ожидания работодателей // Социология медицины. 2017. Т. 16, № 1. С. 32-44. DOI: https://doi.org/10.18821/1728-2810-2017-16-1-32-44

13. Стул Т.Г., Молибога Г.Л., Шевырева Е.О., Локтева Р.В. Потенциал и проблемы использования метода "Перевернутый класс" в медицинском вузе // Глобальный научный потенциал. 2023. № 3 (144). С. 163-166.

14. Итинсон К.С., Чиркова В.М. "Перевернутый класс": инновационная модель обучения в высшем учебном заведении // Балтийский гуманитарный журнал. 2020. Т. 9, № 2 (31). С. 88-90. DOI: https://doi.org/10.26140/</span>bgz3-2020-0902-0022

15. Жакота Д.А. Преподавание патологической анатомии: смешать или перевернуть? // Материалы II международного конгресса РОСМЕДОБР. Москва, 2023. С. 94-95.

16. Лутохина Ю.А., Киреева Н.В., Литвинова Т.М., Волель Б.А. Результаты внедрения подхода "перевернутый класс" с элементами проектной деятельности в Институте клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2022. Т. 13, № 4. С. 81-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2220-8453-2022-13-4-81-92

17. Bösner S., Pickert J., Stibane T. Teaching differential diagnosis in primary care using an inverted classroom approach: student satisfaction and gain in skills and knowledge // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 15. P. 63. DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-015-0346-x

18. Goldberg H. Considerations for flipping the classroom in medical education // Acad. Med. 2014. Vol. 89, N 5. P. 696. DOI: https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000210

19. Miller G.E. The assessment of clinical skills/competence/performance // Acad. Med. 1990. Vol. 65, N 9. P. S 63-S 67.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)