ЧТО ДЕЛАТЬ СТУДЕНТУ, ЧТОБЫ СТАТЬ ХИРУРГОМ: ВЗГЛЯД СТУДЕНТОВ И ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

• Отдельнов Леонид Александрович
• Мухин Алексей Станиславович

Резюме

"Я - студент медицинского вуза, я хочу быть хирургом. Как мне организовать свое время так, чтобы эффективно подготовиться к своей будущей специальности?" Поиску ответа на данный вопрос посвящено настоящее исследование. В условиях ограниченного количества учебных часов, отведенных на освоение студентами хирургических дисциплин, улучшение уровня их практической подготовки возможно лишь за счет внеурочной дея­тельности: работы в симуляционных центрах, студенческих научных кружках и олимпийских сборных; посещений хирургических дежурств в качестве волонтеров или работы в хирургических отделениях в должности среднего медицинского персонала. Проведено анкетирование 45 студентов и 43 врачей-хирургов для изучения их представлений о наиболее эффективной подготовке к будущей специальности хирурга. По ряду вопросов представления студентов и хирургов значительно отличались. Опрос показал, что в условиях недостаточного качества подготовки на специалитете для последующей работы в хирургии студентам следует как можно больше времени посвящать собственному развитию. Любая активность, направленная на развитие мануальных навыков и получение знаний, будь то работа в симуляционном центре, участие в олимпийской сборной или студенческом научном кружке, эффективна, но основное внимание следует сосредоточить на обогащении своего клинического опыта на хирургических дежурствах. Здесь студент также получает возможность встретить своего наставника - опытного врача, который поможет разобраться в сложных вопросах диагностики и хирургической тактики, сформировать определенные мануальные и коммуникативные навыки. Абсолютным большинством опрошенных наставничество признано как наиболее важный инструмент становления молодого хирурга.

Ключевые слова: хирургия; симуляционный центр; студенческие олимпиады; наставничество; медицинская педагогика; гипоскилия; опрос

Как это ни парадоксально, но одна из базовых медицинских специальностей - хирургия, становится дефицитной. По данным ежегодных отчетов главного хирурга России академика А.Ш. Ревишвили, за последние 6 лет число хирургов в нашей стране сократилось на 2327 (11,3%) человек. К сожалению, сокращение численности врачей - тенденция, отмечаемая из года в год на протяжении последнего десятилетия [1].

Одним из путей решения данной проблемы является мотивация студентов медицинских вузов к выбору специальности хирурга. Подготовка студентов по хирургии начинается на III курсе с предмета "Общая хирургия" и заканчивается на VI курсе цик­лом "Госпитальная хирургия". Причем на освоение данных дисциплин на лечебном факультете учебной программой специалитета предусмотрено в общей сложности всего 936 ч.

В условиях весьма ограниченного времени, больших по численности групп обучение в рамках хирургических дисциплин основано на усвоении и последующей оценке прежде всего теоретических аспектов диагностики и лечения. Практике, а тем более развитию мануальных навыков, уделяется меньшее внимание. Итогом этого является резкий дефицит у молодых врачей элементарных клинических навыков, что в последнее время принято обозначать термином "гипоскилия" и признавать как угрозу и важную проблему практического здравоохранения [2]. Причины гипоскилии кроются как в объективных (технологических), так и в субъективных факторах, к которым следует в первую очередь отнести проблемы медицинской педагогики [3], в частности - отсутствие общей методологии преподавания хирургии [4]. Также одной из причин гипоскилии считают отсутствие в нашей модели здравоохранения какой-либо системы официального сопровождения нестажированного специалиста - института наставников начинающего хирурга [2].

Интеграция студентов в клиническую практику, хирургическую науку и развитие у них мануальных навыков представляются основными путями вовлечения обучающихся в будущую специальность и профилактики гипоскилии. Учитывая лимитированность учебных часов, отведенных на хирургические дисциплины, достижение данной цели возможно лишь за счет внеурочной деятельности студентов - их работы в симуляционных центрах в рамках студенческих научных кружков и олимпийских сборных, посещения хирургических дежурств в качестве волонтеров или работы в хирургических отделениях в должности среднего медицинского персонала. Однако имеют ли эти сверхурочные активности студента реальную пользу для будущей специальности хирурга? Поиск ответа на этот вопрос и послужил главной целью настоящей работы.

Цель - оценить и сравнить мнения студентов и практикующих врачей относительно необходимости развития студентами определенных навыков для будущей работы в качестве врача-хирурга.

Материал и методы

Проведено анонимное анкетирование 272 хирургов, проходивших курсы повышения квалификации на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России (г. Нижний Новгород) с 2019 по 2021 г., и 176 студентов III-VI курса лечебного и педиатрического факультетов, посещающих студенческие научные кружки хирургической направленности. Ответы получены от 88 (19,6%) респондентов: 45 студентов и 43 хирургов, 22 из которых имели стаж работы <10 лет и 21 - ≥10.

Анкета представляла собой онлайн-тест множественного выбора с возможностью однократного ответа каждым респондентом и включала 15 вопросов (табл. 1).

Анкетирование проводилось с помощью инструмента Google-формы, результаты сводили в таблицы и анализировали с использованием программного пакета Microsoft Excel. Анализ производился отдельно для каждой из подгрупп респондентов: студенты, врачи со стажем <10 лет, врачи со стажем ≥10. Проверку выборок на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В качестве описательных статистик по ответам, предусматривающим балльную оценку (вопросы 2, 6, 8-13), подсчитывались средние значения. Сравнение данных проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни, а для множественных сравнений - H-теста Краскала-Уоллиса. Статистические вычисления проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 23.

Результаты и обсуждение

Итак, нужно ли студенту, желающему стать хирургом, вообще предпринимать какие-то активные шаги в направлении своей мечты или, может быть, просто шаг за шагом следовать по ступеням медицинского образования? Оценивая удовлетворенность качеством подготовки будущих хирургов (рис. 1), мы видим, что данный показатель достаточно низкий, особенно с точки зрения опытных врачей.

Что же предпринять будущему хирургу? На чем сконцентрировать свое внимание и чему посвятить время? Большинство (64,7%) опрошенных считают, что чем больше времени будет посвящено хирургии, тем лучше. Это логично, с этим трудно спорить, однако, анализируя ответы на данный вопрос (рис. 2), мы видим противоположные закономерности (см. рис. 2А, В): притом что студенты считают необходимым сосредоточиться именно на хирургии, опытные врачи указывают на необходимость качественного освоения базовой программы медицинского вуза.

Отмеченная закономерность прослеживается и в ответах на 4-й вопрос анкеты о тех направлениях, которые в первую очередь следует развивать студентам (рис. 3). Глазами студента хирург представляется неким ремесленником, глубокое знание общемедицинских предметов для которого совсем не важно. Опытные хирурги отмечают важность не просто уметь работать руками, а быть эрудированным врачом и развитой личностью: важность хороших знаний общемедицинских предметов опытные хирурги оценили выше владения мануальными навыками.

В качестве наименее приоритетного большинство опрошенных назвали развитие общекультурных навыков. Тем не менее во всех немногочисленных публикациях, посвященных проблеме дефицита практических навыков у молодых врачей, в качестве основной причины указываются моральный упадок и изменение системы ценностей [3].

"Известен только один путь формирования врача: больной → книга, книга → больной", - с этим высказыванием профессора Е.М. Тареева, которое правильнее было бы назвать формулой, трудно спорить. Где же, как не в книге, почерпнуть знания, и где же, как не у постели больного, проверить их справедливость? И студенты, и молодые и опытные врачи высоко оценили необходимость чтения специальной хирургической литературы (средние значения при оценке по 5-балльной шкале соответственно 4,33; 4,04; 4,23). Также единодушно респонденты высказались о важности участия студентов в дежурствах по экстренной хирургии (средние значения соответственно 4,42; 4,63; 4,38). Однако, по наблюдению авторов, встретить на хирургическом дежурстве студента, читающего монографию, - все равно, что увидеть солнечное затмение или северное сияние. Интересными в этом плане выглядят результаты опроса тех же самых студентов, который мы проводили при записи на факультативные занятия по хирургии. На вопрос: "Дежурите ли вы в больницах города по выбранной вами специальности?" из 61 респондента только 6 (9,8%) человек ответили, что регулярно посещают дежурства, 21 (34,4%) студент дежурит "время от времени", остальные дежурства не посещают.

Вторым по значимости направлением работы после обогащения клинического опыта признано развитие мануальных навыков. В качестве приоритетного это направление указали 35,2% опрошенных (51,1% студентов, 22,7% врачей со стажем <10 лет и 14,3% хирургов с опытом работы ≥10). Оценивая важность развития мануальных навыков по 5-балльной шкале (6-й вопрос анкеты), респонденты указали значения, близкие к максимальным с тенденцией к некоторому скепсису со стороны наиболее опытных врачей (средние значения в исследуемых группах соответственно 4,62; 4,36 и 3,85) (рис. 4).

Возможность работать с хирургическим инструментом, биологическими тканями и муляжами во внеучебное время появляется у студентов благодаря работе в симуляционном центре в рамках участия в студенческих научных кружках и олимпийских сборных. Оценка важности этих направлений работы приведена на рис. 4.

В настоящее время в стране проводится большое количество студенческих олимпиад по хирургии. Зародившись в 1988 г., хирургическое олимпийское движение постоянно развивается, студенческие соревнования приобретают статус международных [5]. Задания, которые в настоящее время предлагают финалистам региональных отборочных этапов, представляют собой такие операции, выполнение которых подчас и не снилось хирургам провинциальных городских больниц. Есть мнения, что участие в них вдохновляет студентов к выбору специальности хирурга и является своего рода образовательным трамплином [6], стимулирует к более глубокому изучению хирургических дисциплин [5], однако исследований, подтверждающих данные предположения с научной точки зрения, в доступной литературе не встречается. Так или иначе, уходя с головой в подготовку к многочисленным этапам олимпиад, студенты лишаются самого важного - взаимо­действия с больным. Это, на наш взгляд, может представлять опасность формирования ложного представления о специальности хирурга, о том, что самое главное - быть "выше, лучше, быстрее". Применительно к реальной практике последнее подчас даже опасно, а именно скорость является одним из главных критериев оценки на олимпиаде.

Как видно из результатов проведенного исследования (см. рис. 4), участие в олимпиадах представляется важным прежде всего студентам, скепсис к данному роду активности повышается параллельно с увеличением стажа опрошенных.

Современной тенденцией медицинского образования и подготовки хирургов, в частности, является широкое внедрение симуляционных технологий. Эффективность такого подхода в настоящее время не вызывает сомнений, а валидность симуляционных технологий подтверждена с позиций доказательной медицины [7, 8]. Интересно, что именно врачи со стажем работы <10 лет наиболее высоко оценили важность работы в симуляционных центрах. По-видимому, это связано с тем, что, перейдя со студенческой скамьи в клинику, молодые врачи ощущают недостаток практических навыков наиболее остро, а потому ретроспективно выше ценят возможность получения необходимых навыков в комфортных условиях безопасности для себя и для пациента.

Однако когда и чему именно следует обучать будущих хирургов, каковы конкретные задачи и критерии освоения конкретных навыков? Эти вопросы по-прежнему не имеют ясных ответов. Так ли важно студенту в совершенстве владеть, к примеру, интракорпоральным швом? Ведь первым, что, скорее всего, потребуется от начинающего доктора в реальной практике - это куда более простые навыки вроде постановки назогастрального зонда, уретрального катетера или заполнения медицинской документации. Навык же, который не находит регулярного применения, имеет свойство утрачиваться.

Отвечая на вопрос, какие именно мануальные навыки следует развивать будущему хирургу в студенчестве, большинство опрошенных не смогли выделить какой-то конкретный, а указали вариант "чем больше, тем лучше" (рис. 5).

Одной из форм передачи знаний и опыта от учителя к ученику является наставничество. Именно в хирургии такая форма обучения представляется наиболее логичной и оправданной. Молодыми специалистами наставник воспринимается как источник информации, интеллектуальный путеводитель, руководитель карьерным продвижением и друг. С точки зрения экспертов российского общества хирургов, наставником может выступать врач со стажем работы не менее 7 лет, имеющий первую или высшую квалификационную категорию, пользующийся уважением во врачебном коллективе [9]. Исходя из результатов проведенного опроса, и студенты, и врачи разного стажа вполне однозначно оценивают роль наставника как крайне важную (средняя оценка в исследуемых группах составила соответственно 4,86; 4,85 и 4,9). Важность наставничества понимают и на федеральном уровне. В 2015 г. Ассоциацией заслуженных врачей России был сформулирован проект "Наставничество в медицинской среде", который стал прототипом для приказов региональных министерств и комитетов здравоохранения. В качественно организованном наставничестве организаторам здравоохранения видится путь к повышению безопасности и качества медицинской помощи. Однако на местах данный проект был реализован весьма условно [2]. Таким образом, при всей безальтернативности и важности наставничества в хирургии главный вопрос о том, как конкретному студенту найти своего наставника, остается открытым. По-видимому, его решение лежит вне сферы организации медицинского образования. Найти наставника - все равно, что девушке найти будущего мужа, а юноше - будущую жену. Успех этого поиска зависит главным образом от активности самого студента. Единственное место, где он может найти своего наставника, - это хирургический стационар, а единственный способ заинтересовать потенциального наставника в себе - личная активность, порядочность и пунктуальность. Таким образом, мы возвращаемся к тому, что лишь регулярные дежурства студентов в хирургической клинике позволят состояться этому тандему. С другой стороны, обучение от наставника, построенное на принципе "делай, как я", не дает гарантий приобретения студентом правильных знаний и опыта. Очень тонко подмечено Мартином Фишером: "Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом".

Проблема дефицита медицинских кадров в нашей стране еще более остро стоит в звене среднего медицинского персонала. Решением (хочется верить, что временным) этой проблемы отчасти стало активное привлечение на должности дежурантов студентов медицинских вузов. Поступить в ординатуру, не имея заветных баллов, начисляемых работающим в практическом звене, очень трудно. Безусловно, погружение студента в практическую медицину крайне важно, но насколько работа в должности среднего медицинского персонала полезна в плане будущей специальности хирурга? По результатам проведенного опроса (рис. 6) именно в приобщении к прак­тической медицине видят ценность работы студентов в должности среднего медицинского персонала респонденты. Необходимость прохождения пути "от рядового до генерала" видит также значительная часть опрошенных, среди которых преобладают опытные хирурги. При этом наиболее популярным (38,1%) среди врачей со стажем ≥10 лет было мнение о совершенной бесполезности для будущего хирурга такой работы.

Действительно, в ситуации современного медицинского образования, когда студенты все меньше имеют возможность взаимодействовать с пациентом, интеграция в практическую медицину представляется важной задачей. Кроме медицинской составляющей, такая работа позволяет студентам получать пусть и небольшой, но собственный заработок. Однако есть и обратная сторона медали. Едва ли ночи, проведенные за постом медицинской сестры, благоприятно сказываются на качестве основного обучения: студенты не имеют возможности качественно подготовиться к занятиям, опаздывают и не могут нормально воспринимать информацию после бессонной ночи.

Понимая, что при составлении анкеты мы могли не учесть каких-то важных аспектов, при ответе на последний вопрос респондентам предлагалось самим сформулировать какие-то советы будущим хирургам. Нашли возможность высказаться 48% опрошенных. Кроме указаний на важность уже обсужденных активностей и необходимость найти своего наставника, врачи советовали студентам не бояться, быть максимально активными, работать над собой, развивая в себе трудолюбие, выносливость и честность, а также всем сердцем любить хирургию.

Заключение

Подытоживая результаты проведенного опроса, следует сказать, что, по мнению обучающихся и практикующих врачей, качество подготовки в медицинском вузе для последующей работы в должности врача-хирурга - недостаточное. Студентам, решившим связать свою жизнь с хирургией, следует быть активными и как можно больше времени, но не в ущерб качественному освоению основной программы вуза, посвящать своей будущей специальности. Любая активность студента, направленная на развитие мануальных навыков и получение знаний, будь то работа в симуляционном центре, участие в олимпийской сборной или студенческом научном кружке, эффективна, но основное внимание следует сосредоточить на обогащение своего клинического опыта на хирургических дежурствах. Здесь студент получает также возможность встретить своего наставника - опытного врача, который поможет разобраться в сложных вопросах диагностики и хирургической тактики, сформировать определенные мануальные и коммуникативные навыки. Абсолютным большинством опрошенных наставничество признано как наиболее важный инструмент становления молодого хирурга.

Литература

1. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П., Марков П.В., Гогия Б.Ш., Горин Д.С., Ушаков А.А., Оруджева С.А., Кузнецов А.В., Шелина Н.В., Овечкин А.И. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Москва : ООО "Доминант", 2023. 186 с.

2. Мяконький Р.В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрогогики и социологии медицины. Рига : LAP LAMBERT, 2020. 202 с.

3. Аляев Ю.Г, Григорьев Н.А., Ахлестина А.В. Гипоскилия в медицине. Есть ли пути решения? // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2016. Т. 23, № 1. С. 68-74.

4. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Матюхин В.В., Климович И.Н. Педагогический процесс в хирургической клинике // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2023. Т. 20, № 1. С. 4-8. DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-1-4-8

5. Черных А.В., Глухов А.А., Шевцов А.Н. Развитие олимпийского студенческого хирургического движения в Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2021. Т. 14, № 4. С. 334-340. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2021-14-4-334-340

6. Невская Н.А. Стаж, идущий впрок: опыт региональной студенческой олимпиады по хирургии ДФО с международным участием // Виртуальные технологии в медицине. 2023. Т. 37, № 3. С. 275-276. DOI: https://doi.org/10.46594/2687-0037_2023_3_1735

7. Spiliotis A.E., Spiliotis P.M., Palios I.M. Transferability of simulation-based training in laparoscopic surgeries: a systematic review // Minimally invasive surgery. 2020. Vol. 2020. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/5879485

8. Haiser A., Aydin A., Kunduzi B., Ahmed K., Dasgupta P.A. Systematic review of simulation-based training in vascular surgery // J. Surg. Res. 2022. Vol. 279. P. 409-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2022.05.009

9. Совцов С.А., Федоров А.В., Таривердиев М.Л. Наставничество при обучении в ординатуре по хирургии как одна из форм медицинского образования // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 4. С. 159-161.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)