Актуальность проблемы
В мире назрела потребность в новых подходах к клинической подготовке, которая из информационного процесса превращается в процесс трансформации [1]. Особую обеспокоенность у практикующих врачей, преподающих на медицинских факультетах Университета Флиндерс, вызывали увеличение количества случаев, свидетельствующих о размывании этических норм у студентов медицинских специальностей [2, 3], влияние традиционной модели клинической подготовки на благополучие студента [4] и трудности при установлении доверительных отношений, необходимых для обеспечения значимой роли студентов в лечебном учреждении, в рамках традиционных краткосрочных циклов [5].
Одним из подходов, благодаря которому удалось преодолеть вышеперечисленные трудности, стала модель длительной интегрированной субординатуры (longitudinal integrated clerkship - LIC) [2, 3, 5, 6]. Впервые инициатива о внедрении модели LIC в сельской местности была предложена Миннесотским университетом [7], впоследствии ее подхватила группа университетов в регионе WWAMI (штаты Вашингтон, Вайоминг, Аляска, Монтана и Айдахо) на северо-западе Соединенных Штатов Америки [8]. Университет Флиндерс также применил эту модель сначала в сельских областях [9], а затем в городских населенных пунктах [10]. Оставались трудности с применением данного подхода к тем студентам, которые проходили подготовку на базе высокоспециализированных лечебных учреждений [11]. В настоящем исследовании рассматриваются проблемы, с которыми столкнулась Школа медицины при Университете Флиндерс в процессе разработки модели LIC для академических лечебных учреждений.
Школа медицины при Университете Флиндерс начинала как первый специализированный академический медицинский центр в Австралии, набрав в 1974 г. 60 студентов для обучения по 6-летней программе высшего образования в учебном центре при медицинском центре Флиндерс (FMC) [12]. В 1996 г. она стала первым высшим учебным заведением Австралии, которое перешло на 4-летнюю программу обучения выпускников [13]; и в 1997 г. в регионе Риверлэнд, штат Южная Австралия, была внедрена первая программа LIC для сельской местности [9]. В 2012 г. 85 из 160 студентов, обучающихся в настоящее время на III курсе, участвовали в частичной или полной реализации моделей LIC в сельских населенных пунктах Южной Австралии и Северной территории, а также в городах Дарвин и Южная Аделаида [14, 15]. Остальные 75 студентов приступили к обучению по традиционной циклической программе (TBR) на базе академического медицинского центра FMC. Циклическая программа предусматривала 8-недельные занятия по хирургии, терапии внутренних болезней, акушерству и гинекологии, педиатрии и психиатрии со стажировками по общей терапии по полдня в неделю в течение 16 нед в год.
На ежегодной конференции по проблемам составления учебных программ, которая состоялась в октябре 2011 г., после выступления нашего приглашенного лектора, стипендиата Фонда сэра Ивена Уотермана доктора Дэвида Хирша из Гарвардского университета было принято решение о реализации пилотных проектов по внедрению модели LIC в центре FMC и больнице в отдаленном городе Центральной Австралии Алис-Спрингс, запуск программ был намечен на январь 2013 г. Инициатива получила название Longitudinal Integrated Flinders Training (LIFT) - длительная интегрированная подготовка на базе Университета Флиндерс.
В настоящей работе обобщены выводы, которые мы сделали в процессе подготовки этой программы, описан разработанный на их основе подход к составлению учебных программ, а также обозначены наши планы по изменению системы оценки при включении в будущем в программу LIFT всех остальных студентов FMC.
Методы
Прогнозируемые трудности
На конференции Rendez-Vous 2012 г один из участников метко охарактеризовал ситуацию, которая сложилась с разработкой модели LIFT в высших медицинских учебных заведениях, практикующих традиционный циклический подход к преподаванию специальных дисциплин, как "откалывание по кусочку от прочнейшего алмаза". Но легкого решения проблем мы не ждали...
Некоторые трудности можно было спрогнозировать заранее - об этом сообщали Рейчел Эллауэй и соавт. [16]. Эти прогнозы были основаны на знаниях руководителей проекта в области управления образовательными изменениями [17], тогда как другие трудности были выявлены в ходе коллективной работы и осмысления прошлых попыток изменить учебные программы [18].
Обоснование актуальности
Этот этап предполагает взаимодействие со студентами и клиническими преподавателями, при этом стремление к их широкой заинтересованности и активному участию необходимо соотнести с инертностью, характерной для любой крупной организации.
Представление решения
В одной публикации было описано состояние, получившее название Coveritis [19]: перфекционизм практикующих врачей, т.е. убежденность в том, что они лично обязаны обучить студента всем критическим аспектам специальности, прежде чем признать, что он подготовлен надлежащим образом. При таком подходе преувеличивается роль медицинского преподавателя в передаче знаний (в таких случаях преподавание часто сравнивают с заполнением пустой корзины) и недооценивается роль обучения тому, как быть врачом, создания для студентов условий для получения, применения и совершенствования их клинических знаний. Таким образом, крайне важно убедить студентов и коллег в том, что учебная программа может быть освоена и без чрезмерно ревностного отношения к изучению дисциплин клинической специальности или узкой специализации. На наш взгляд, убедить преподавателей в этом сложнее, чем студентов, хотя последние сначала тоже выражали определенную обеспокоенность по этому поводу.
Создание условий для изменений
Очевидно, что одна из ожидаемых трудностей - сопротивление переменам, особенно если клиническая среда уже перегружена. В условиях ограниченности экономических возможностей предполагалось, что внутри вуза должна возникнуть конкуренция за ресурсы, которая будет сопровождаться трудностями в поиске внешних источников дополнительного финансирования. Для привлечения практикующих врачей к реализации новой модели преподавания могут потребоваться стратегии формирования у них заинтересованности и соответствующая информационная работа. Приоритетное значение приобрел вопрос организации времени для формирования преподавательского состава с тем, чтобы обеспечить участие в процессе обучения практикующих врачей с очень высокой нагрузкой, особенно если принять во внимание существенный дефицит времени на обслуживание потока пациентов в высокоспециализированном лечебном учреждении, зачастую работающем с чрезмерной загрузкой.
Заинтересованность и участие
Крайне важное условие успеха такого проекта - поддержка со стороны ведущих преподавателей и практикующих врачей до начала его реализации; такой подход был сформулирован на основе предложения профессора Пола Уорли и подтвержден успехом модели LIC в рамках реализации учебной программы для сельских населенных пунктов Parallel Rural Community Curriculum. В связи с этим в октябре 2011 г. состоялась конференция по вопросам составления учебных программ, все участники которой (к участию в конференции были приглашены все студенты и преподаватели) могли свободно высказывать свое мнение. На основе консенсуса, достигнутого на этом мероприятии, был принят ряд решений, в том числе высказана рекомендация по разработке пилотного проекта LIFT.
Подход к составлению учебной программы Для надзора за разработкой учебной программы школа назначила из числа преподавателей руководителей и их заместителей, которые отчитываются перед Рабочей группой по обновлению учебной программы под председательством декана. Была профинансирована поездка клинических преподавателей лечебного учреждения в Гарвард и в Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF), которые уже реализовывали подобные инициативы. С руководителями и преподавателями этих программ был сформированы надежные каналы взаимопомощи.
С целью обмена информацией о результатах этих поездок и определения дальнейших планов по реализации программы LIFT школа организовала семинар для всего преподавательского состава. Аналогичные доклады были зачитаны группам практикующих врачей лечебных учреждений и студентов второго года обучения, которые планировали продолжить обучение на III курсе в 2013 г. В результате этих консультаций было принято решение о наборе студентов-добровольцев для участия в 2013 г. в пилотном проекте, рассчитанном на 8 мест. Студентов для обучения на III курсе 4-летней образовательной программы выбирали из числа тех, кто заявил о наиболее и менее предпочтительных вариантах распределения путем заполнения соответствующей компьютерной формы, затем с помощью специальной программы предпочтения студентов были соотнесены с наличием в этих лечебных учреждениях свободных мест (студентов из числа указавших конкретный вариант выбирали случайным образом: если вариант LIFT FMC выбирала более 8 студентов, компьютер случайным образом распределял в соответствующее лечебное учреждение 8 из них). Как правило, примерно 80-85% студентов были распределены на то место, которое они заявили в качестве предпочтительного, и с их запросами была связана только одна систематическая ошибка в процессе распределения.
Затем этих студентов активно привлекали к окончательной доработке учебной программы. В основе итоговой версии учебной программы лежали принцип непрерывности [2] и признание важности симбиоза по целому ряду значимых направлений взаимодействия, в том числе отношений между врачом и пациентом, студентом и преподавателем, студентом и клинической службой, а также студентом и жителями данного населенного пункта [20].
Если говорить об окончательном варианте модели, на начальном этапе студентам дают месяц на погружение в различные направления узкой специализации, для ознакомления с клиническими условиями, после чего их закрепляют за конкретными наставниками в системе амбулаторной помощи. Каждому студенту назначают 6 (разных) клинических наставников, по одному на каждую дисциплину из следующего списка: педиатрия, терапия, акушерство и гинекология, психиатрия, хирургия и общая практика. Кроме того, каждую неделю для студентов проводят занятия в отделении интенсивной терапии под руководством преподавателей из числа работающих в этом отделении врачей. 1 раз в неделю для группы студентов, обучающихся по программе LIFT, поводят семинары по определенному плану, который включает основные положения учебной программы. Семинары ведут сами студенты при поддержке преподавателей-специалистов и под руководством клинического инструктора. Предполагается, что каждый студент совместно со своими наставниками сформирует группу пациентов и будет вести их в амбулаторном или в стационарном режиме. Еженедельно каждый студент должен посвящать как минимум 3 "окна" в расписании (половина дня) ведению своих пациентов и самостоятельной учебной работе. Для контроля освоения учебной программы и психологической помощи студентам назначают кураторов.
Результаты пилотного проекта LIFT предлагается оценивать по нескольким направлениям:
- Академические достижения по темам "Клиническая эффективность" (оценка с помощью тестов с множественным выбором вариантов, вопросов, требующих краткого ответа, и объективных структурированных клинических экзаменов) и "Медицинские профессии и общество" (сравнение результатов студентов программы с результатами других студентов III курса на предмет улучшения их учебного статуса относительно других студентов), при этом сначала результаты оценивают на предмет неменьшей эффективности программы по сравнению с традиционной подготовкой (статистическая мощность ограничена небольшим количеством участников в группах).
- Разработка новой формы проверки способности к сложному клиническому мышлению у студентов, обучающихся и не обучающихся по программе LIFT, в начале и в конце III курса с оценкой изменений по когортам и между связанными парами.
- Все факультеты медицинской школы участвуют в исследовании степени благополучия студентов, причем студенты программы LIFT составили подгруппу в рамках данного исследования.
- Доктор Сара Махоуни и профессор Тим Нилд разработали исследование ориентированности на пациентов, в котором будут оценивать данное качество у студентов, обучающихся и не обучающихся по программе LIFT.
- Студентам, обучающимся по программе LIFT, было предложено предоставить качественную обратную связь на программу.
Результаты
Непрогнозируемые трудности
В процессе разработки модели перед специалистами вставали другие значимые вопросы.
Окончательное уточнение мелких деталей модели
Вопросы возникали постоянно, необходимо было принимать регулярные и своевременные решения. Например, создание и поддержка нового подхода к составлению еженедельного расписания занятий для студентов, принятие решений о количестве наставников, прикрепляемых к каждому студенту, определение способов компьютерной поддержки студентов в период изменения информационно-вычислительной системы в центре FMC, а также определение способов сохранения "окон" в расписании, во время которых у студентов будет возможность самостоятельно учиться.
Недооценка временных затрат
На этапе разработки и начального планирования планы носили достаточно масштабный характер, однако при этом не учли необходимость выделения достаточного времени на подготовку, реализацию и оценку программы LIFT. В частности мы столкнулись со следующими проблемами:
- задержка в связи с приемом на работу новых сотрудников привела к необходимости планировать расписание до набора дополнительных административных кадров, а также
- клинические преподаватели, курирующие проект LIFT, недооценили время, нужное на обсуждения и консультации для разработки программы.
Привлечение участников программы к управлению процессом изменения
По своему духу Школа медицины при Университете Флиндерс стремится к совещательному подходу к управлению, поэтому при руководстве курсом предполагается взаимодействовать со сложной структурой комитетов. Высокоспециализированное лечебное учреждение, в котором реализуется программа LIFT, состоит из относительно автономных клинических отделений, в соответствии с которыми структурируются обязанности преподавателей. Недавно назначенные руководители программы LIFT недооценили объем времени, необходимый для посещения многочисленных комитетов при медицинской школе с целью предоставления им обновленных данных по пилотному проекту LIFT, и те последствия, которые влечет за собой эта проблема при ограниченном времени на фактическую разработку программы. Кроме того, необходимо было оповещать всех студентов, администраторов (университета и больницы), которые должны были быть в курсе разработки и реализации программы LIC. Удаленность сельских населенных пунктов и специфика высокоспециализированных лечебных учреждений усложнили процесс привлечения клинических преподавателей, знакомых с форматом LIC, для работы в сельских лечебных учреждениях. Они также высказывали опасение по поводу вероятной недостаточно активного участия местного населения в реализации модели LIC в условиях городского академического лечебного учреждения. Наконец, руководители программы столкнулись с трудностями при изменении мышления практикующих врачей, которые отказывались принимать подход, по которому главный локус обучения находится рядом с пациентом, а не с преподавателем.
Обсуждение
Притом что многие трудности были спрогнозированы и были запланированы меры по их разрешению, в процессе работы руководители проекта столкнулись со значительным количеством проблем, требующих от них адаптации и гибкости. Некоторые по-прежнему не решенные проблемы, вероятно, станут предметом оценки и анализа в течение первого года реализации пилотного проекта.
Ресурсы для такой работы ограничены, поэтому в первую очередь необходимо сосредоточиться на приоритетных вопросах:
- Формирование базы знаний для упрощения принятия решений относительно статуса программы LIFT после запуска первого пилотного проекта, а также решений о полномасштабной реализации программы LIFT.
- Продолжение работы в малой группе в течение более длительного времени либо отказ от пилотного проекта.
Следовательно, приоритетная задача медицинской школы - это измерение влияния программы LIFT на факторы, вызывающие потребность в изменении: размывание этических норм, благополучие студентов, неудовлетворенность практикующих врачей глубиной взаимодействия со студентами, а также возможность для студентов играть важную роль в уходе за пациентами.
Благодаря измерению этих факторов школа сможет продвинуться в понимании более частных аспектов программы LIFT, требующих уточнения: какие материалы для обучения преподавателей двум подходам к преподаванию (LIFT и TBR) могут подготовить клинические инструкторы; сколько по времени должен составлять период погружения студентов в каждую специальность; каково оптимальное количество наставников, прикрепляемых к каждому студенту. Ответы на эти вопросы будут важны для принятия решения о возможности включения в программу всех 75 студентов III курса в условиях высокоспециализированных лечебных учреждений.
Тем не менее в краткосрочной перспективе ожидается, что оценка первых итогов реализации программы упростит работу с потенциальным скептическим отношением к студентам программы LIC со стороны врачей, преподавателей и других студентов, уже закрепленных за определенными клиническими отделениями в рамках традиционной программы TBR. Ранее полученные данные могут оказаться полезны в работе с сомнениями, возникающими у некоторых врачей и студентов об адекватности нового подхода традиционной учебной программе [5, 21]. Наш опыт внедрения LIC в условиях системы общественного здравоохранения свидетельствует о том, что подобные опасения неизбежно будут возникать в течение первого года реализации программы.
В целом, можно выделить следующие потенциальные проблемы или трудности, сопровождающие полное внедрение новой модели:
- Признание студентами и преподавателями преимуществ программы LIFT или гибридной модели LIC для всех студентов третьего года обучения.
- Признание того факта, что программа LIFT, как минимум, не менее эффективна, чем циклическая программа, при обучении готовых к упорной работе студентов.
- Ограниченность педагогических возможностей в менее крупных специализированных отделениях лечебного учреждения, особенно в педиатрическом отделении, в котором всего 28 коек, и числа клинических преподавателей.
- Необходимость виртуозно учитывать потребности 75 студентов при составлении индивидуальных расписаний при сохранении неизменности учебной программы.
- Поиск достаточного количества клинических преподавателей (как минимум, по одному на 2 занятия каждую неделю для подгруппы из 8-10 студентов), которые должны будут вести обучение по программе в этой подгруппе.
- Поиск достаточного количества наставников (как минимум, по одному на каждую подгруппу из 8-10 студентов) для контроля реализации программы LIFT в обучении каждого студента в подгруппе.
- Необходимость выделения времени на преподавание в плотных графиках клинической работы клинических наставников, преподавателей и кураторов в условиях очень высокой загрузки академического лечебного учреждения.
- Поиск дополнительных ресурсов для административной работы, особенно при работе со сложным расписанием (при составлении индивидуального еженедельного расписания для каждого студента).
- Определение способов взаимодействия с местным населением, если лечебное учреждение обслуживает около полумиллиона человек со всей Южной Австралии, Северной территории и западных областей Нового Южного Уэльса и штата Виктория.
Студенты пилотного проекта LIFT в центре FMC в Южной Австралии и в больнице г. Алис-Спрингс в (Центральной) Северной территории приступили к обучению. Для обучения на 8 местах в FMC претендуют 25 добровольцев. Мы с интересом ждем результатов этого удивительного эксперимента.
Литература/References
1. Frenk J., Chen L., Bhutta Z.A., Cohen J. et al. Health professionals for a new century: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 1923-1958.
2. Hirsh D.A., Ogur B., Thibault G., Cox M. "Continuity" as an organizing principle for clinical education reform // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 858-866.
3. Hirsh D., Gaufberg E., Ogur B., Cohen P. et al. Educational outcomes of the Harvard Medical School - Cambridge Integrated Clerkship: A way forward for medical education // Acad. Med. 2012. Vol. 87. P. 643-650.
4. Hull S.K., DiLalla L.F., Dorsey J.K. Prevalence of health-related behaviors among physicians and medical trainees // Acad Psychiatry. 2008. Vol. 32. P. 31-38.
5. Walters L., Greenhill J., Richards J., Ward H. et al. Outcomes of longitudinal integrated clinical placements for students, clinicians and society // Med. Educ. 2012. Vol. 46. P. 1028-1041.
6. Walters L., Prideaux D., Worley P., Greenhill J. Demonstrating the value of longitudinal integrated placements for general practice preceptors // Med. Educ. 2011. Vol. 45. P. 455-463.
7. Zink T., Halaas G.W., Finstad D., Brooks K.D. The rural physician associate program: The value of immersion learning for third-year medical students // J. Rural Health. 2008. Vol. 24. P. 353-359.
8. Schwarz M.R. The WAMI Program: 25 years later // Med. Teach. 2004. Vol. 26. P. 211-214.
9. Worley P., Silagy C., Prideaux D., Newble D. et al. The Parallel Rural Community Curriculum: An integrated clinical curriculum based in rural general practice // Med. Educ. 2000. Vol. 34. P. 558-565.
10. Mahoney S., Walters L., Ash J. Urban Community Based Medical Education-General Practice at the core of a new approach to teaching medical students // Aust. Fam. Physician. 2012. Vol. 41. P. 631-636.
11. Poncelet A.N., Bokser S., Calton B., Hauer K.E. et al. Development of a longitudinal integrated clerkship at an academic medical centre // Med. Educ. Online. 2011. Vol. 16. doi: 10.3402/meo. v16i05939.
12. Fraenkel G.J. A new School of Medicine at Flinders University of South Australia // Med. J. Aust. 1972. Vol. 2. P. 385-388.
13. Finucane P., Nicholas T., Prideaux D. The new medical curriculum at Flinders University, South Australia: From concept to reality // Med. Teach. 2001. Vol. 23. P. 76-79.
14. Walters L.K., Worley P.S., Mugford B.V. The parallel rural community curriculum: Is it a transferable model? // Rural Remote Health. 2003. Vol. 3. P. 236.
15. Morgan S., Smedts A., Campbell N., Sager R. et al. From the bush to the big smoke-development of a hybrid urban community based medical education program in Northern Territory, Australia // Rural Remote Health. 2009. Vol. 9. P. 1175.
16. Elleway R., Graves L., Berry S., Myhre D. et al. Twelve tips for designing and running longitudinal integrated clerkships // Med. Teach. 2013. Vol. 35. P. 989-995.
17. Fullan M. The new Meaning of Educational Change. 3rd ed. New York : Teachers College Press, 2001.
18. Hirsh D., Walters L., Poncelet A.N. Better learning, better doctors, better delivery system: Possibilities from a case study of longitudinal integrated clerkships // Med. Teach. 2012. Vol. 34. P. 548-554.
19. Guilbert J.J. Comparison of the opinion of students and teachers concerning medical education programmes in Switzerland // Med. Educ. 1998. Vol. 32. P. 65-69.
20. Prideaux D., Worley P., Bligh J. Symbiosis: A new model for clinical education // Clin. Teach. 2007. Vol. 4. P. 209-212.
21. Worley P., Esterman A., Prideaux D. Cohort study of examination performance of undergraduate medical students learning in community settings // BMJ. 2004. Vol. 328. P. 207-209.