Количество учебных симуляционных центров по подготовке врачей-нейрохирургов невелико, а данные о методике их организации и функционирования крайне скудны. Большинство таких центров носит временный характер. Их организуют на базе крупных медицинских учреждений (университетов, научных институтов) на период проведения мастер-класса (workshop) по той или иной тематике, как правило, при финансовом участии фирм - производителей медоборудования, хирургических инструментов и расходных материалов. Количество постоянно функционирующих центров, носящих название scullbaselaboratory и микронейрохирургических лабораторий, невелико.
При организации симуляционного центра, по мнению М.Д. Горшкова [1], необходимо определить его уровень: базовый (областного значения), ведущий (окружного значения) или высший (федерального значения). Уровень центра определяет его мощность и расходы на его организацию: сумма затрат на запуск центра базового (I) уровня составит около 30 млн руб., ведущего (II) уровня - 25-150 млн руб., высшего (III) уровня - 100-500 млн руб. Учитывая особенности организации симуляционного обучения по различным медицинским специальностям, рациональным следует считать деление симуляционных центров на узкоспециализированные и многопрофильные.
Кроме того, важно выработать критерии для оценки деятельности симуляционных центров. Данный вопрос практически не освещен в доступной литературе. Н.Б. Шубина и соавт. [2] предлагают проводить мониторинг деятельности центра по различным педагогическим и экономическим показателям, оценивая также удовлетворенность слушателей пройденным обучением.
Цель исследования - разработка показателей, позволяющих проводить мониторинг эффективности функционирования и оценку работы по обучению нейрохирургических кадров на базе симуляционных центров различного уровня.
Материал и методы
Работа по симуляционному обучению нейрохирургических кадров проводилась авторами с ноября 2011 г. по октябрь 2015 г. на базе специализированной на обучении нейрохирургов симуляционно-тренинговой лаборатории РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отвечающей требованиям симуляционного центра I уровня по классификации М.Д. Горшкова [1]. Лаборатория имела площадь 81 м2 и включала 3 имитационных кабинета. В лаборатории были созданы условия для проведения кадаверных диссекций, отработки микрохирургических навыков, учебных операций на трупном материале животных, был установлен симулятор эндоваскулярных вмешательств VIST фирмы "Mentice". Основной контингент обучающихся - ординаторы по специальности "нейрохирургия", проводилось также обучение врачей-нейрохирургов городских больниц и травматологов районных больниц Ленинградской области в рамках циклов тематического усовершенствования.
С ноября 2015 г. по май 2016 г. работа была продолжена на базе многопрофильного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отвечающего требованиям симуляционного центра II уровня по классификации Горшкова [1]. Центр занимает площадь более 500 м2. Учебные помещения включают 3 учебных класса на 20 мест для проведения теоретических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. Контингент обучающихся в Центре симуляционного образования был представлен студентами университета, ординаторами по специальности "нейрохирургия", практикующими врачами-нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, проходящими обучение на мастер-классах.
Для оценки эффективности работы симуляционного центра использовали 8 показателей:
1) количество обучающихся в течение учебного года (КО);
2) количество нейрохирургов (ординаторов и врачей), обучающихся на симуляционном курсе в течение учебного года (КОнх);
3) количество навыков, обучение которым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КН);
4) количество навыков по профилю "нейрохирургия", обучение которым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КНнх);
5) количество симуляций хирургических вмешательств, выполненных всеми слушателями в течение учебного года (КС);
6) количество симуляций хирургических вмешательств, выполненных слушателями-нейрохирургами (ординаторами и врачами) в течение учебного года (КСнх);
7) коэффициент оптимальности (k);
8) оптимальное количество обучаемых-нейрохирургов на симуляционном курсе в течение учебного года (КОопт).
Показатель КОопт указывал оптимальное количество слушателей-нейрохирургов, проходящих симуляционный курс, которое должно обучаться в течение учебного года, исходя из реальных условий, в которых функционирует учебный центр и соотношения 1 обучаемый:1 симуляционная ма-нипуляция:1 симуляционная модель. Он рассчитывался по формуле:
Контроль качества и практической значимости пройденного обучения проводили по 3 показателям:
1) коэффициент удовлетворенности пройденным обучением (КУД);
2) коэффициент практической значимости симуляционного обучения (КПЗ);
3) коэффициент качества обучения (ККО).
В конце второго года ординатуры всем прошедшим обучение на симуляционном курсе предоставляли для заполнения анкету из 10 вопросов, направленных на оценку качества учебного процесса. Слушателям предлагали на основании полученного в процессе обучения клинического опыта оценить по 5-балльной шкале соответствие программы курса и уровня преподавания и оснащения учебных классов запросам практического здравоохранения, соответствие используемых моделей и оборудования реальной обстановке операционной. На основании данных анкетирования рассчитывали: КУД как отношение суммы баллов всех пунктов анкеты и цифры 50, выраженное в процентах; КПЗ симуляционного обучения как отношение суммы баллов 1-5-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах; ККО как отношение баллов 6-10-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах. Целевое значение коэффициентов удовлетворенности, практической значимости и качества учебного процесса было принято по аналогии с коэффициентом теоретического усовершенствования - ≥70%.
Контроль эффективности симуляционного обучения проводили, определяя 2 показателя:
- индекс прогресса (ИПР);
- коэффициент реализации (КРЦ).
Уровень освоения практических навыков оценивали по Physician Performance Diagnostic Inventory Scale (PPDIS) [2] путем представления испытуемым для заполнения одновременно с контрольным тестированием специальной анкеты. Анкета содержала 6 разделов, посвященных наиболее важным для освоения ординаторами практическим навыкам (трепанация черепа по типу trauma-flap, птериональный доступ, трепанация задней черепной ямки, корпородез в шейном отделе позвоночника, ламинэктомия и транспедикулярная фиксация в поясничном отделе позвоночника, поясничная микродискэктомия). По каждому разделу курса обучавшемуся врачу предлагали оценить свой уровень владения данным профессиональным навыком до и после обучения (по шкале от 0 до 4), а также степень удовлетворенности своей потребности в практическом освоении данного навыка и возможность, предоставляемую курсом (по шкале от 0 до 4). На основании данных анкетирования для каждого слушателя рассчитывали 2 показателя: ИПР и КРЦ. ИПР показывал наличие у обучаемого положительной динамики в освоении практического навыка и рассчитывался как разница между значением уровня владения навыком после и до прохождения курса. ИПР имеет 3 варианта значений: 0 = нет прогресса, 1 = прогресс, 2 = значительный прогресс. КРЦ показывал, насколько слушателю удалось реализовать свои потребности в обучении в условиях симуляционного курса. Значение коэффициента варьировало от 0 до 100%.
Результаты
За 48 мес на базе симуляционного центра в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова прошли обучение 84 врача, ординаторы составили 82%. Показатели КО, КОнх, КНнх, КС, КСнх за указанный период (с 2011 по 2015 г.) имели тенденцию к постепенному росту, что указывало на эффективность проводимой работы (рис. 1). В 2015-2016 гг. отмечено падение показателей, связанное как с сокращением расходов учреждения на обучение, так и с прекращением функционирования курса в середине учебного года.
За отчетный период слушателями симуляционного курса было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вмешательств: 149 на черепе и головном мозге, 40 на позвоночнике, 1 на периферических нервах и 6 имитаций микрохирургических вмешательств на сосудах.
КОопт и коэффициент оптимальности k в центре были подвержены незначительны колебаниям, поскольку за указанный период финансирование работы и возможности центра существенно не менялись (см. таблицу).
За 7 мес на базе симуляционного центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей: студенты составили 94%, врачи - 6%. Данные о КОопт и соотношении реального и оптимального количества обучаемых (k) представлены в таблице.
За отчетный период слушателями симуляционного центра выполнено 1546 симуляции медицинских вмешательств, из них 205 по профилю "нейрохирургия": 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хирургических вмешательств на позвоночнике. Количество нейрохирургических навыков, включенных в программу обучения за указанный период (КНнх), составило 26: техника выполнения основных нейрохирургических доступов, основных краниобазальных доступов, наложения микроанастомоза по типу "конец в конец", "конец в бок", "бок в бок", наложения микроанастомоза in situ, по типу реанастомозирования, реимплантации в 3 сосудистых бассейнах головного мозга, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.
Качество и практическая значимость симуляционного обучения оценены по результатам анкетирования 36 ординаторов. Количество абсолютно удовлетворенных обучением (КУД = 100%) и совсем неудовлетворенных (КУД<70%) было невелико - по 2 (5,5%). Подавляющее большинство слушателей оценили степень удовлетворенности как высокую (КУД> 70%) - 32 (89%). Большинство ординаторов оценили практическую значимость пройденного симуляционного обучения как достаточную (КПЗ≥70%) - 33 (92%). Анализ оценки общего качества обучения (преподавания и организации учебного процесса) также показал его приемлемый уровень (ККО≥70%) по результатам анкетирования 33 (92%) человек.
Эффективность симуляционного обучения и его качество были изучены по результатам анкетирования 55 ординаторов. Результаты оценки ординаторами собственного прогресса в освоении 6 практических навыков представлены на рис. 2. Из представленных на нем данных следует, что большинство (70-78%) слушателей отмечают прогресс (ИПР>1) в освоении практических навыков. Соотношение успешных/неуспешных обучаемых мало зависит от навыка. Реализовать свою потребность в обучении (КРЦ≥50%) удалось абсолютному большинству (95,4%) обучающихся.
Обсуждение
Деление симуляционных центров по занимаемым площадям и затратам на организацию и функционирование не дает представления об их эффективности.
Оценка деятельности центра по экстенсивным показателям (количество слушателей, количество отрабатываемых навыков и т.п.) в первую очередь позволяет судить об объеме проводимой работы, но не сравнивать крупные учебные центры и небольшие симуляционные лаборатории. Очевидно, что крупный центр дает возможность обучать большее количество слушателей, реализовывать учебные программы по нескольким медицинским дисциплинам. Однако при оценке экстенсивных показателей работы центра в динамике их постепенный рост свидетельствует об эффективном планировании учебной деятельности и рациональном использовании материально-технической базы.
Для наиболее полной оценки эффективности работы симуляционного центра необходимо использовать интенсивные показатели качества обучения. Основной инструмент - анонимное анкетирование обучающихся.
Качество симуляционного обучения является интегративным понятием, включающим удовлетворенность слушателей условиями проведения учебного процесса и работой преподавателей, а также практическую значимость полученных знаний и навыков. Анализ данных показателей необходим для планирования дальнейшей работы, выявления и исправления дефектов организации обучения коррекции учебной программы. При оценке деятельности симуляционного центра по подготовке врачей в рамках одной специальности важны показатель оптимального количество обучаемых (КОопт) и коэффициент оптимальности (k). Показатель КОопт характеризует реальную мощность симуляционного центра в обучении специалистов и прямо пропорционально связан с его общей мощностью. Коэффициент k напрямую не связан с экстенсивными показателями центра и определяется только доступностью симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемого. Особенностью симуляционного обучения нейрохирургов является широкое использование в качестве учебной модели биологического материала человека и дорогостоящего оборудования (техноскопы, моторные системы). Реалии отечественного здравоохранения (невысокая платежеспособность врачей, трудности при обеспечении учебного процесса трупным материалом, ограниченные возможности со стороны фирм-организаторов) не позволяют отказаться от групповой работы с моделью даже в условиях крупного учебного центра. Пока решить данную проблему может только намеренное ограничение количества обучающихся.
В ряде хирургических специальностей (лапароскопической хирургии и гинекологии) технически можно проводить объективную оценку степени овладения мануальными навыками с использованием виртуальных симуляторов. В нейрохирургии, где пока единственной адекватной симуляционной моделью является биологический материал, оценка полученных навыков осуществима только в условиях клиники. Исследовать индивидуальный прогресс при освоении той или иной манипуляции в условиях лаборатории можно только на основании данных анкетирования. Очевидным недостатком данной методики является субъективность самооценки. Повысить объективность оценки мануальных навыков слушателя позволяет использование специальных шкал, а также сравнение результатов самооценки своих возможностей врачом до и после прохождения обучения. Анализ данных показателей полезен для планирования дальнейшей работы центра и для коррекции учебных планов. Низкие показатели прогресса в освоении навыка и реализации потребности в обучении указывают на дефекты в организации обучения, хотя могут свидетельствовать и о низком уровне мотивации обучающихся. Как правило, это подтверждают низкие показатели удовлетворенности пройденным обучением.
Заключение
Анализ предложенных для оценки эффективности симуляционного центра показателей позволяет сравнить различные учебные базы не только с позиций занимаемой площади, оснащенности, финансовых затрат, но и по интенсивности работы, полноте использования имеющейся материально-технической базы. Это особенно важно в связи с высокой стоимостью симуляционного обучения, объективными сложностями обеспечения учебного процесса симуляционными моделями и оборудованием.
Использование показателей прогресса и самореализации, а также коэффициентов качества и практической значимости обучения позволяют судить как об организации учебного процесса, работе преподавателей, так и о заинтересованности и мотивации слушателей. Эффективная практическая подготовка врача-нейрохирурга к оказанию хирургической помощи пациентам возможна только при наличии мотивации врача к обучению, а также условий, обеспечивающих реализацию имеющейся потребности в освоении мануального навыка (доступность симуляционной модели и учебного оборудования, контакт с преподавателем, максимально возможная реалистичность симуляции).
Литература
1. Горшков М.Д. Вопросы классификации симуляционного обучения // Симуляционное обучение в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 54-73.
2. Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Вопросы организации симуляционного центра // Симуляционное обучение в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 74-79.
3. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39-S45.