Изменения в системе медицинского и фармацевтического образования и допуска к профессиональной деятельности, связанные с поэтапным вступлением в силу различных статей Федерального закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в медицинском сообществе вызывают множество противоречивых слухов, часто - неприятие, но, к счастью, большая часть медработников воспринимает изменения с энтузиазмом, понимая, что существующая сегодня система дополнительного профессионального образования (ДПО) не удовлетворяет потребности в получении новых знаний, стала громоздкой и неудобной для всех участников.
В этой статье мы постараемся развеять часть мифов, окружающих внедрение непрерывного медицинского образования (НМО) и переход на аккредитацию специалистов. Пожалуй, главным заблуждением, распространившимся в медицинском сообществе, является перенос сроков перехода на аккредитацию специалиста.
Аккредитация специалиста
Действительно, 31 декабря 2015 г. был принят Федеральный закон № 389 ("О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"), который внес ряд изменений в № 323-ФЗ и № 273-ФЗ ("Об образовании в Российской Федерации"), в том числе выдача сертификатов специалистов, дающих право на осуществление профессиональной деятельности, была пролонгирована до 2021 г., но в то же время предусмотрен поэтапный переход к процедуре аккредитации и установлены полномочия Минздрава России по регулированию процедуры аккредитации и этапности перехода на нее. В свою очередь, 25 февраля 2016 г. Минздрав опубликовал приказ № 127 "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов".
Согласно этому приказу, с 1 января 2016 г. по 1 января 2021 г. все специалисты (медицинские и фармацевтические работники), работающие в системе здравоохранения, в последний раз получат возможность пройти повышение квалификации с последующей сдачей сертификационного экзамена для получения сертификата специалиста. Таким образом, последний сертификат может быть выдан 31 декабря 2020 г., а уже в 2021 г. заработает процедура повторной аккредитации лиц, завершивших обучение по программам повышения квалификации и получивших последний сертификат специалиста в 2016 г.
Одновременно началась первичная аккредитация выпускников, завершивших обучение по программам специалитета в соответствии с Федеральными государственными образовательными стандартами. В 2016 г. процедуру первичной аккредитации прошли выпускники специальностей "стоматология" и "фармация" - всего около 8 тыс. человек. Аккредитация проходила с участием представителей Национальной медицинской палаты, Национальной фармацевтической палаты и Стоматологической ассоциации России, представителей работодателей, командированных региональными органами управления здравоохранением, преподавателей, направленных из других вузов. Первыми результатами аккредитации стали изменения в учебных планах вузов с акцентом на освоение практических умений и более ответственное отношение студентов к подготовке. Аккредитация - это независимый экзамен, призванный стать барьером для профессиональной деятельности недостаточно подготовленных специалистов и снизить количество ошибок, связанных с низкой квалификацией медработников.
В 2017 г. уже все выпускники, завершающие обучение по специальностям укрупненной группы "Здравоохранение", пройдут через процедуру аккредитации и получат допуск к работе в первичном звене. А в 2018 г. эта процедура впервые коснется лиц, которые завершают обучение по программам ординатуры (первичная специализированная аккредитация) и среднего профессионального образования.
Таким образом, очевидно, что сроки аккредитации не переносятся, речь идет о поэтапном и комфортном в первую очередь для медицинских и фармацевтических работников переходе.
Как уже отмечалось выше, аккредитация как барьерный экзамен с высокими ставками - допуск к самостоятельной профессиональной деятельности - должна быть объективной и независимой процедурой. Для обеспечения независимости в оценке к участию в аккредитационной комиссии не допускаются преподаватели выпускающего вуза, а привлекаются представители профессиональных некоммерческих объединений и работодателей (при условии, что они не замещают никаких должностей в вузе, на базе которого проходит аккредитация). Таким образом, предполагается исключить любые формы заинтересованности в искусственной успешной сдаче выпускниками экзаменов и получить реальный срез данных о качестве подготовки выпускников.
Процедура первичной аккредитации уже регламентирована и включает 3 этапа. Первый этап - это тестирование, которое проводится с использованием единого банка тестовых заданий. Для каждого аккредитуемого заводится личный кабинет на сервере Минздрава России и непосредственно в начале экзамена формируется индивидуальный набор из 60 тестовых заданий, на выполнение которых дается 1 ч. Тестирование проходит в помещениях, обеспеченных видеонаблюдением и аудиоконтролем, обязательно в присутствии председателя и членов аккредитационной комиссии. Ответы автоматически фиксируются на сервере Минздрава, и при получении удовлетворительной оценки аккредитуемый переходит ко второму этапу аккредитации.
Второй этап аккредитации основан на совершенно новой для российских вузов технологии - объективном структурированном клиническом экзамене (ОСКЭ). Этот метод используется для оценки клинической компетентности. Рональд Харден, в 1975 г. впервые применивший этот метод оценки, дает ему следующее определение: "Подход к оценке клинической или профессиональной компетентности, в котором компоненты компетентности оценивают планомерно и структурированно, с особым вниманием к объективности оценки".
В основе этого метода лежит комплексная оценка с заранее определенным количеством оценочных станций, моделирующих различные аспекты клинической компетентности. Все участники проходят одинаковые испытания, последовательно переходя от станции к станции в соответствии с расписанием, а выполнение заданий оценивается с использованием чек-листов. Для проведения ОСКЭ могут быть использованы различные тренажеры и симуляторы, а также стандартизированные пациенты. Суть ОСКЭ заключается в имитации процесса обследования и лечения пациента, поэтому испытания на станциях ОСКЭ обычно представляют собой задания на интерпретацию исследований, оценку коммуникативных навыков (сбор анамнеза, сообщение плохих новостей), а также технических навыков. Таким образом, ОСКЭ - это больше, чем комплексный экзамен. ОСКЭ позволяет проверить клинические компетенции, оценить уровень клинических навыков и способностей, связанных с компетентностью осуществления самостоятельной медицинской деятельности. Эта методика в отличие от традиционных методов оценки позволяет оценить и продемонстрировать, что экзаменуемые могут сделать, а не то, что они знают.
За 40 лет, прошедших со времени изобретения метода Рональдом Харденом, наблюдается стабильный рост использования ОСКЭ для проведения экзаменов у студентов и ординаторов во всем мире. ОСКЭ используется для экзаменов при повышении квалификации в системе НМО и как средство получения обратной связи для коррекции процесса обучения. Сегодня ОСКЭ используется в качестве:
- средства оценки выпускников, претендующих на лицензию для занятия должности или на сертификат для практической деятельности. На модели ОСКЭ основаны вторая часть экзамена PLAB в Великобритании, Квалификационный экзамен II Медицинского совета Канады и оценка клинических умений для получения медицинской лицензии в США (USMLE);
- средства оценки достижения минимального приемлемого стандарта для студентов и резидентов при переводных и выпускных экзаменах в большинстве медицинских школ США, Великобритании и Канады. В Казахстане ОСКЭ стал обязательным экзаменом после III, V и VII курсов во всех медицинских вузах;
- средства оценки интернов при назначении их на более высокие должности в королевских коллегиях врачей различных специальностей в Великобритании;
- средства текущей оценки для коррекции обучения студентов-медиков.
ОСКЭ очень хорошо подходит для критериально-ориентированных, барьерных экзаменов, которые проводятся для принятия решения об успешности завершения программы обучения, заключения о достижении критериев, предусмотренных программой обучения или стандартами и готовности испытуемого к самостоятельной практической деятельности или переходу к следующей части курса.
Для проведения ОСКЭ в большинстве вузов уже были разработаны специальные архитектурные решения, в частности в Методическом центре аккредитации специалистов на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова созданы специальные помещения, позволяющие физически разделить экзаменаторов и аккредитуемых. При этом экзаменаторы наблюдают за действиями аккредитуемых через одностороннее стекло и выставляют оценки в специально разработанных чек-листах, что позволяет исключить субъективность оценки. Объективности оценки способствует и то, что экзаменаторы не знают ни фамилии, ни номера группы аккредитуемого, - номер присваивается при входе на "цепочку". На каждой станции экзамена ОСКЭ, которую проходит аккредитуемый, - отдельный экзаменатор и отдельный чек-лист для оценки. Далее все данные автоматически заносятся в общую федеральную базу, и только там уже вычисляется результат экзамена. Все происходящее на станции фиксируется видеокамерами и хранится продолжительное время в аккредитационном центре. Безусловно, эта процедура совершенно новая для нашей страны, и, конечно, существует множество проблем, связанных с переходом к этому этапу аккредитации, поскольку он новый не только для студентов, но и для преподавателей, и для организаторов здравоохранения.
Третий этап аккредитации - более традиционный. Он представляет собеседование с ответом на 3 клинические задачи. Каждый экзаменуемый должен отвечать комиссии, включающей трех представителей аккредитационной комиссии. Как и на других этапах, весь процесс собеседования документируется с использованием видео- и аудиоаппаратуры.
Непрерывное медицинское образование
В 2013 г. приказом министра здравоохранения № 82 от 18 февраля 2013 г. был создан Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования. В него вошли представители профессиональных обществ по специальностям, медицинских вузов и министерства. Сопредседателями этого совета стали Леонид Михайлович Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, и Игорь Николаевич Каграманян, первый заместитель министра здравоохранения РФ. В рамках совета созданы 3 рабочие группы и постоянно работающая комиссия, которая занимается оценкой материалов и мероприятий на соответствие требованиям, установленным советом. Тогда же, в конце 2013 г., стартовал пилотный проект по внедрению НМО "Модель отработки основных принципов непрерывного медицинского образования с участием медицинских профессиональных обществ по специальностям". В 2013-2014 гг. этот проект затронул только специалистов первичного звена: терапевтов, педиатров, врачей общей практики, - в общей сложности 594 специалиста из 12 регионов РФ. В приказе были перечислены 15 образовательных организаций, принимающих участие в проекте, - это организации, подведомственные Минздраву России. Затем в процессе реализации к проекту подключились еще 3 организации: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге и Институт повышения квалификации медицинских специалистов в Хабаровске. Все участники проекта успешно завершили обучение, однако были отмечены проблемы, связанные с двумя основными аспектами: нежеланием работодателей выделять работникам время для участия в мероприятиях, связанных с НМО, т.е. на конференции, включенные в реестр активностей НМО, а также отсутствие доступа к сети Интернет на рабочем месте либо отсутствие навыков работы с компьютером.
Приказ Минздрава РФ от 09.06.2015 № 328 пролонгировал действие "пилотного проекта" до 2020 г. и расширил его на всех специалистов с высшим медицинским образованием. С 2016 г. в этом проекте участвуют все вузы, подведомственные Минздраву, с программами повышения квалификации в рамках новой модели НМО. Особенность этих программ состоит в том, что обучение распределяется между вузом и медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. 108 ч выделяется на обучение в вузе, с оговоркой, что не менее 50% времени реализуется в режиме дистанционного обучения, т.е. сотрудники будут оторваны от рабочих мест примерно на неделю, а остальную часть программы они должны пройти с помощью дистанционных образовательных технологий. Оставшиеся 36 ч обеспечиваются мероприятиями которые предоставляют профессиональные общества по специальностям: конференции, организованные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, которые проходят во всех регионах России, а также электронные материалы, которые разрабатываются совместно с профессиональными обществами по специальностям. Для планирования и учета образовательной активности специалистов по участию в образовательных мероприятиях и освоению электронных модулей был создан сайт Координационного совета sovetnmo.ru.
Важно отметить, что любые мероприятия и материалы в рамках Модели проходят обязательную оценку в комиссии при Координационном совете НМО. Комиссия получает от организаторов мероприятий заявки (обычно заявки требуется подавать за 2 мес до начала мероприятия). После проверки материалов на соответствие формальным требованиям их передают на рецензирование профессиональным обществам, которые оценивают содержание мероприятия: насколько оно соответствует современным представлениям и может ли быть признано образовательным. И только после получения положительного заключения данное мероприятие регистрируется, а информация о нем публикуется на сайте. Важно, что рецензенты при данной оценке опираются на чек-листы с перечнем требований к содержанию мероприятия, что позволяет снизить субъективизм при оценке.
В настоящее время Министерство здравоохранения готовит нормативную базу, регламентирующую внедрение системы непрерывного образования для всех специалистов здравоохранения. Проекты документов предусматривают следующие принципы системы:
- непрерывность повышения квалификации за счет равномерного ежегодного распределения образовательной деятельности медработника;
- возможность выбора индивидуальной траектории обучения, включающей различные виды образовательной активности - обучение по программам повышения квалификации, участие в образовательных мероприятиях, освоение электронных образовательных ресурсов;
- привлечение к участию в системе различных организаций, в том числе и профессиональных сообществ;
- учет образовательной активности специалистов через единый информационный ресурс.
Таким ресурсом стал разработанный в 2015 г. Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России edu.rosminzdrav.ru (далее - Портал). Он обеспечивает возможность планирования и учета результатов образовательной специалистов здравоохранения с формированием образовательного портфолио, в том числе и в рамках модели отработки основных принципов НМО. Медицинские работники после регистрации на Портале получают доступ к личному кабинету, где могут создать индивидуальный план обучения, включая в него программы повышения квалификации, очные образовательные мероприятия и дистанционные модули.
В перечень программ Портала могут быть внесены образовательные программы, разработанные различными образовательными и научными организациями по всем разделам специальностей и направленные на совершенствование уже имеющихся или освоение новых умений и навыков. Все программы реализуются с применением современных образовательных технологий, таких как симуляционное обучение, стажировки, дистанционные образовательные технологии, или в рамках сетевого взаимодействия.
В настоящее время в качестве других компонентов индивидуального плана на Портале представлены образовательные мероприятия и дистанционные модули, разработанные и прошедшие оценку в рамках Модели отработки основных принципов НМО. Для получения доступа к ним специалист автоматически перенаправляется с Портала на сайт Координационного совета. На сегодняшний день на Портале представлена информация о нескольких тысячах программах повышения квалификации, очных образовательных мероприятиях и дистанционных модулях.
К сожалению, зачастую организаторы мероприятий недобросовестно приписывают мероприятие к системе НМО, вводя врачей в заблуждение. Для определения, может ли посещение конкретного мероприятия быть учтено в его индивидуальном плане, специалисту следует уточнить, входит ли оно в перечень мероприятий по его специальности на edu.rosminzdrav.ru. Список зарегистрированных мероприятий также представлен и на сайте Координационного совета www.sovetnmo.ru.
Если мероприятие не анонсировано на вышеуказанных ресурсах баллы за образовательную активность не смогут быть учтены в образовательном портфолио специалиста.
Учитывая, что планируемые изменения в системе дополнительного профессионального образования затронут огромное количество специалистов и организаций, переход займет достаточно много времени. Тем не менее, уже сегодня можно выделить два вида варианта повышения квалификации врачей. Специалисты, получившие свой "последний" сертификат до 1 января 2016 г. могут еще однократно быть допущены до профессиональной деятельности через процедуру сертификации. Предшествующее ей обучение может проходить либо в виде традиционных "сертификационных" циклов, либо в рамках Модели отработки основных принципов НМО.
Если врач прошел "последнюю" сертификация после 1 января 2016 г., то его обучение может проходить в рамках системы непрерывного образования в соответствии с разрабатываемой нормативной базой для последующего допуска к периодической аккредитации. При этом учет его образовательной активности, как в рамках системы непрерывного образования, так и при реализации Модели, будет осуществляться через Портал edu.rosminzdrav.ru.
Все происходящие изменения в первую очередь направлены на возможность получать новые знания и умения, сделать систему повышения квалификации действительно эффективной и полезной для здравоохранения, а медицинскому работнику самостоятельно определять свою образовательную траекторию, в зависимости от реальной потребности в знаниях и навыках, требующихся на его рабочем месте.